[お知らせ]


2014年10月10日金曜日

薬剤師のEBMから継続的な学習手段として

以下、未熟な段階での理論であり、思考の整理として、メモとしてまとめたものです。

[現状と背景]
薬剤師の臨床能力、それは豊富な知識と実臨床で培われてきた経験に他なりません。経験が占めるウエイトはやはり大きいと思います。しかしながら薬剤師の職場は非常にバリエーションに富んでいます。保険薬局の現場では、主に受ける処方箋発行医療機関の患者特性をもろに受けますし、病院ではその施設規模で実際に行われる医療の幅が広く、診療科の有無も大きく影響しますよね。
眼科の処方箋を主に受ける保険薬局と、内科の処方箋を主に受ける保険薬局、あるいは皮膚科、精神科…僕自身は保険薬局勤務経験の中でほぼすべての科を経験させていただきましたが、現実的には実臨床での経験には偏りが出てきます。病院薬剤師でも同様かと思います。施設規模でできる医療とできない医療があります。
その様な状況の中で実際の経験が臨床能力向上に寄与するというのはもちろんそうなのですが、経験ができない状況ではもはやその能力を鍛えることが不可能なのでしょうか。スキルアップのために毎回転職するわけにもいきませんよね。特に保険薬局では地域に根差した活動を継続的に行う意味でも人事異動と言うのには僕自身相当の違和感がありました。
大学病院勤務で一通りの経験を積むことができる職場に勤務していれば何も悩む必要は少ないかと思いますが、経験できるスキルが限られてしまった職場環境という状況の中で、臨床能力を鍛えるにはどうすればよいのか、僕は考えています。

[スクリプト理論]  
スクリプトは、ある典型的状況で人間が想起する一連の手続きを表現する方法です。(Shank & Abelson,1977)ある典型的状況で人間が想起する一連の手続きを表現する台本のようなものをスクリプトというそうです。ヒトは社会生活で必要な知識をスクリプトの形で記憶にため込むと言われています。例えばレストランでの食事をするという行動では…
①レストランに入る
②ウエイターが来る
③メニューを手渡される
④メニューを見て注文する
⑤ウエイターが注文品を持ってくる
⑥食事をする
⑦お会計をする
⑧レストランから出る
というシナリオが台本化(≒スクリプト化)されているのです。高級レストランでまごつくのは高級レストランでの食事というスクリプトが存在しないからと言えましょう。ヒトは経験からスクリプトをため込むことで社会生活を円滑に営むことができるのです。

[薬剤師のEBMにスクリプト論を応用する]
単に臨床医学論文を知識習得のために「学ぶ」というスタンスで読むのではなく、実臨床でどのように活用できるのか、という思考が大切です。その手順として論文を読む際は、通常の批判的吟味に加えて、

①論文のPECOから臨床現場を想定する。
②付け加えるべき疫学・臨床情報を検索し同様に整理する。
③想定された患者に対してどういった臨床判断を行うかをスクリプト化する。
→これを「薬剤師の臨床判断スクリプト」と呼ぶことにします。



ため込んだ「臨床判断スクリプト」と類似した症例に遭遇した際に必要なスクリプトを引きだすことで迅速なEBM実践(これを「薬剤師のEBM」の一概念として、特に薬剤の有効性・安全性の定量的推定を行うことから“薬剤効果推論”と呼ぶことにします)が可能となる。

[薬剤師の臨床判断スクリプトの構成要素]
臨床判断という一連の流れをスクリプト化するに当たり以下の要素が必要となります。
・論文情報から想定できる患者の臨床症状や背景因子と介入効果(疫学的・統計的データ)
・薬理学・病態生理学・薬物動態学・製剤学等の薬学的知識を駆使した介入の安全性有効性予測
・基礎実験から得られた知見から臨床上想定しうる影響

→臨床判断を想起する具体的なイメージをスクリプト化
→実臨床で遭遇した症例に対して「薬剤効果推論」

[学ぶスタンスの論文の読み方に見える問題点]
知識として蓄えることに終始。知識をどのように引き出し、実際の現場状況と結合させるべきかわからず、迅速なEBM実践の大きな障害となる。系統的な薬剤効果の推論が難しい。(付け加えるべき論文情報が整理されていない)

[臨床判断スクリプトを活用した薬剤師のEBM]
※論文の結果が適用できる場面を想定し付け加えるべき情報や示唆から一連の臨床判断行動をスクリプト(=臨床判断スクリプト)として蓄積していく

目の前の症例と頭の中にスクリプトされた症例の関連性を吟味
EBMのステップ1と2に相当。情報収集はスクリプト化されているため、うまく頭の中から引き出せるかが肝要→個々個人で使用しやすい簡易データベース[ブログやノート等]を作成していることが望ましい)
関連性があるならばスクリプトを適用してみる
医師の治療方針や目の前の症例と「スクリプト」のギャップを考慮
薬剤の有効性・安全性を推定(薬剤効果推論)
処方提案・疑義照会等の臨床判断
EBMのステップ3と4に相当)
一連の流れの再評価
自身の経験を付け加えスクリプトのブラッシュアップ
最新情報を付け加えながら繰り返すことでより高度なスクリプトの生成へ
EBMのステップ5に相当)

[長所・短所]
・“薬剤効果推論”を行う臨床判断スクリプトを用いた薬剤師のEBMは薬剤師の臨床経験を補うスキルとして有用ではないか
・各薬剤の考え方使い方をスクリプト化して頭の中にファイルすることで情報の整理と活用が迅速に可能
・学生のうちからスキルを鍛えることも可能ではないか
・論文抄読会から薬剤効果推論を行うためのカンファレンスへ
・なぜ継続して論文を読まないといけないのかに対する以下の示唆
→日常業務で遭遇しうる「重要な問い」にアンダーラインを引くこと
→より高度なスクリプトの形成のために
・スクリプトに依存した判断というバイアスが生じる可能性がある。
スクリプト化の段階で多面的に評価する必要がある


なかなかうまくまとめられませんが、今後煮詰めていきたいと思います。

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