[お知らせ]


2014年5月24日土曜日

抗菌薬関連大腸炎とKlebsiella oxytoca

[偽膜性大腸炎のClostridium difficileと出血性大腸炎のKlebsiella oxytoca]
クロストリジウムディフィシル(Clostridium difficile)は抗菌薬関連下痢症及び偽膜性大腸炎を引き起こす最も一般的な病原性微生物として有名です。特にクリンダマイシンやキノロン系薬剤ではそのリスクが上昇すると言います。

Community-associated Clostridium difficile infection and antibiotics: a meta-analysis.
J Antimicrob Chemother 2013 Apr 25.PMID:23620467

Meta-analysis of antibiotics and the risk of community-associated Clostridium difficile infection
Antimicrob Agents Chemother.2013 May;57(5):2326-32.PMID:23478961

抗菌薬投与に関連した大腸炎、特に出血性大腸炎に関しては原因ははっきりしていないものの、Clostridium difficileとは別の微生物との関連が示唆されています。クレブシエラ・オキシトカ(Klebsiella oxytoca)はグラム陰性桿菌で肺炎や尿路感染症の起炎菌として有名なKlebsiella pneumoniaeと同族の微生物です。ペニシリン系抗菌薬に対して自然抵抗性を有しており、アンピシリンやアモキシシリンは臨床的に無効です。Klebsiella oxytoca の病原性については議論の余地があるようですが、腸内に常在しているケースもあり、臨床的に無効なペニシリン系薬剤が投与された際に抗菌薬関連腸炎を引き起こす可能性があると言われています。

[アモキシシリンと出血性大腸炎]
アモキシシリンの添付文書の重大な副作用に関しても記載がある出血性大腸炎ですが、本邦でもアモキシシリン投与に関連すると考えられる出血性腸炎の症例報告は、いくつか存在します。

①アモキシシリン投与後にみられた急性出血性大腸炎の1
歯科薬物療法Vol. 5 (1986) No. 3 P 135-183
Amoxicillinによる急性出血性腸炎の1
日本大腸肛門病学会雑誌Vol. 37 (1984) No. 2 P 128-131
Amoxicillin (AMPC) による抗菌性物質起因性出血性大腸の4
歯科薬物療法Vol. 16 (1997) No. 1 P 6-9

このうち①ではKlebsiella oxytocaが単離されているようですが、②では単離されませんでした③の報告では4例中Clostridium difficile1例で残り3例は便培養陰性でした。症例報告をいつくか見てもKlebsiella oxytocaと出血性大腸炎との関連性はよくわからないのですが、Clostridium difficileが検出されない抗菌薬関連性大腸炎においてKlebsiella oxytocaとの関連性が示唆された報告があります。

[Klebsiella oxytocaは抗菌薬関連出血性大腸炎と因果関係があるのか]

Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated hemorrhagic colitis.
N Engl J Med. 2006 Dec 7;355(23):2418-26. PMID: 17151365

Clostridium difficile陰性で抗菌薬関連大腸炎を疑われた22人の連続した患者を対象に大腸内視鏡検査で抗菌薬関連出血性大腸炎と診断された6例について、Klebsiella oxytocaと抗菌薬関連大腸炎との関連について調査した報告があります。
6例中5例にKlebsiella oxytocaが単離され、すべてがペニシリン系薬剤を使用していました。また一部ではNSAIDsも併用されていました。出血性下痢や腹部痙攣は抗菌薬治療の3から7日後に発症し、抗菌薬の中止で5人すべての患者は完全に回復しました。回復までは平均4日でした。分離されたすべてのKlebsiella oxytocaは、細胞毒素を生産したと報告されています。

症例
年齢
性別
使用していた抗菌薬
とその他の薬剤
抗菌薬投与から
発症までの時間
回復までの時間
36
男性
アモキシシリン・クラブラン酸
7
3

28
女性
アモキシシリン・クラブラン酸
4
4
63
女性
アモキシシリン
メトロニダゾール、NSAID
5
3
37
女性
アモキシシリン・クラブラン酸
NSAID
3
4
53
男性
アモキシシリン
クラリスロマイシン
4
7
このようにKlebsiella oxytoca、は抗菌薬関連出血性大腸炎の原因である可能性が示唆されています。

[Klebsiella oxytocaは抗菌薬関連非出血性大腸炎と因果関係があるのか]
Klebsiella oxytocaが非出血性の抗菌薬関連下痢症の原因となるかどうかについての報告もあります。

Role of Klebsiella oxytoca in antibiotic-associated diarrhea.
Clin Infect Dis. 2008 Nov 1;47(9):e74-8. PMID: 18808355

371例の連続症例のうち15例にKlebsiella oxytocaが単離されました。しかしながら以下の4グループにおいて、Klebsiella oxytocaと非出血性大腸炎との関連性を見つけることはできませんでした。また抗菌薬使用で下痢を発症したグループ①において、非出血性大腸炎ではKlebsiella oxytocaは単離されませんでした。


下痢症状あり
下痢症状なし
抗菌薬
使用あり
[グループ①]
107人、平均68.3
C.difficile12人(11%)
■非出血性腸炎89
Klebsiella oxytoca0
■出血性腸炎18
Klebsiella oxytoca4(4%)
[グループ②]
93人、平均67.1
C.difficile0人(0%)
Klebsiella oxytoca1人(1%)
抗菌薬
使用なし
[グループ③]
60人、平均62.4
C.difficile2人(3%)
Klebsiella oxytoca5(8%)
[グループ④]
111人、平均62.9
C.difficile0人(0%)
Klebsiella oxytoca5(5%)

この報告ではKlebsiella oxytocaは、非出血性抗生物質関連下痢症の原因ではない可能性が示唆されています。

[まとめ]
Klebsiella oxytocaは抗菌薬(特にペニシリン系薬剤)を使用した際に起こり得る、出血性大腸炎の原因微生物である可能性が示唆されている。
Klebsiella oxytocaはペニシリン系薬剤に自然耐性を有するため、例えばアモキシシリンなどを長期間使用する溶連菌治療などにおいては出血性大腸炎に留意する必要がある。
Klebsiella oxytocaによる出血性大腸炎が疑われた際は、ペニシリン系抗菌薬だけでなく、NSAIDsの使用も中止した方が良いかもしれない。

現時点ではKlebsiella oxytocaが非出血性大腸炎を引き起こすかどうかは不明である。

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